DOS Fonden ansøgning

Persondata

Navn

Fornavn Efternavn

Titel-Stilling*

Område

Hospital
Forskningsgruppe
Hovedvejleder

Arbejdsadresse*

Adresselinje Adresselinje 2 By Postnr.

Privatadresse*

Adresselinje Adresselinje 2 By Postnr.

Telefon*

E-mail*

Fødselsdato*

Bankkonto regnr. - kontonr.*

Formål

Hovedvejleder

Oplysninger

Yderligere oplysninger*

Evt. abstract

Jeg skal selv præsentere arbejdet, der er accepteret som

Poster
Foredrag

Arbejdet har været præsenteret ved et tidligere DOS møde

Ja
Nej

Arbejdet er tilmeldt næste DOS møde

Ja
Nej

Budget

Budget*

Jeg har søgt om dækning hos arbejdsgiver/universitet og fået afslag*

Ja

Jeg har søgt om støtte fra anden side, men ikke fået svar endnu

Ja
Nej

Jeg har allerede tilsagn om eller modtaget støtte fra anden side

Ja
Nej

- Hvis ja, hvorfra

- Hvis ja, beløb

Curriculum vitae

CV

Øvrige oplysninger og regler

Øvrige oplysninger

Dokumentation i henhold til reglerne er vedhæftet*

Ja

Fil

Slip fil her eller

Accepterede filtyper: jpg, gif, png, pdf, doc, docx, xls, xlsx, Maks. filstørrelse: 3 MB, Maks. antal filer: 5.

VIGTIGT! Jeg har læst og accepterer ovenstående regler for ansøgning til DOS Fonden. Husk at personligt fremmøde er nødvendigt for at modtage donation fra DOS Fonden*

Ja

VIGTIGT! Jeg har læst og accepterer DOS persondatapolitik*

Ja

Læs persondatapolitik