DOS Afhandlingsdatabase

Titel på arbejdetSurvival after treatment of metastatic bone disease in the extremities. Evaluation of factors influencing survival and subsequent development and validation of a prediction model for postoperative survival
NavnMichala Skovlund Sørensen
Årstal2018
Afdeling / StedTumor sektionen, ortopædkirurgisk klinik, Rigshospitalet
UniversitetKøbenhavns universitet
Subspeciale
  • Orthopaedic oncology
Abstract / Summary

Baggrund: Når behovet for kirurgisk behandling af knoglemetastaser opstår, er patienterne oftest i den terminale fase af deres kræftforløb. Hvis behandlingen af knoglemetastaser ikke er optimal, kan det medføre invaliderende konsekvenser for patienterne. Balancen skal findes i at vælge det implantat som er holdbart nok til mekanisk at udleve patienterne, således at de undgår revisionskirurgiske indgreb, og uden at det kirurgiske indgreb bliver for omfattende og medfører en risiko for at dø.

Hovedformålet for denne afhandling har været at identificere faktorer relateret til eller influerende på overlevelsen hos patienter som behandles kirurgisk for knoglemetastaser i ekstremiteterne og producere en model som kan forudsige hvor lang tid patienterne lever efter det kirurgiske indgreb således at det kirurgiske indgreb kan individualiseres.

Metode: Afhandlingen er opbygget af 3 patient kohorter. To retrospektive (n=130 og n=140) og en prospektiv multicenter populationsbaseret kohorte (n=164) af patienter som modtog kirurgi for knoglemetastaser i ekstremiteterne.

Hovedresultater: Vi fandt at 38% af patienterne overlevede 1 år efter behandling med ledudskiftende kirurgi for knoglemetastaser på en højtspecialiseret tumor sektion(studie I). Til sammenligning fandt vi en 1 års overlevelse på 41% for den populationsbaseret kohorte, men at overlevelsen for patienter behandlet på ikke-højtspecialiseret ortopædkirurgisk afdelinger faldt til 34% (studie II). Patienter med faktorer der er forbundet med bedre overlevelse var mere tilbøjelige til at blive henvist til behandling på højtspecialiseret center. Multiple regressionsanalyse identificeredebehandlingscenter som værende associeret til øget dødelighed hvis behandlingenforegik udenfor et højtspecialiseret center (p=0.069). Incidensen for kirurgisk behandling af knoglemetastaser i ekstremiteterne var 48.6 metastaser behandlet /million indbygger/ år i Danmark svarende til en 10 % risiko for at have behov for kirurgisk behandling hvis man lever et år med kendte knoglemetastaser. Risikoen for at dø umiddelbart efter det kirurgiske indgreb var 88% (studie III) og patienter med dårligt helbred (målt ved ASA og Karnofsky status score) havde øget dødelighed. Vi fandt ikke at stort blodtab, størreknogleafskæring og rekonstruktion eller lang kirurgi tid medførte øget risiko for tidlig død (studie III). Endvidere fandt vi at patienter allokeret til lang kirurgi tid, som ses ved stor knogleafskæring og rekonstruktion, havde en bedre overlevelse, som dog ikke var statistisk signifikant. Ud fra kendte risikofaktorer (blodprocent, primærkræft, Karnofskystatus score, ASA score, organmetastaser, flere knoglemetastaser og komplet fraktur vs. truende fraktur) for dødelighed kunne vi producere en model (SPRING modellen) som kunne forudsige risikoen for død 3, 6 og 12 måneder efter det kirurgiske indgreb (studie IV). SPRING modellen for forudsigelse af overlevelse efter kirurgisk behandling af knoglemetastaser blev forbedret med en større patient kohorte behandlet i en nyere periode (studie V) og eksternt valideret i populationsbaseret multicenterbehandlet kohorte af patienter. Ekstern validering viste at den opdaterede SPRING model kunne forudsige med stor præcision hvad den enkelte patients sandsynlighed for at overleve 3, 6 and 12 måneder efter kirurgisk behandling for knoglemetastaser i ekstremiteterne var. Valideringen viste at den opdaterede SPRING model (studie V) præsterede bedre (p<0.05) end den gamle model (studie IV) evalueret med ROC og Brier score.

Konklusion: Overlevelse efter kirurgisk behandling af knoglemetastaser i ekstremiteterne er forskellig mellem behandlingscentre. Patienter med favorabel prognose bliver selekteret til behandling på højtspecialiseret center og vi fandt en ikke-statistisk signifikant association med øget mortalitet hvis man modtog behandling på et ikke-højtspecialiseret ortopædkirurgisk center. Endvidere fandt vi at dødelighed i forbindelse med det kirurgisk indgreb alene var afhængig af patienternes generelle helbredsstatus og ikke størrelsen af det kirurgiske indgreb hvor vi dog ikke kan udelukke at stor knogleafskæring og rekonstruktion kan medføre en bedret overlevelse. Vi vurderer at denne sammenhæng kan tilskrives at større knogleafskæring medfører indsættelse af et implantat i rask knogle hvilket gør konstruktionen mere stabil og patienterne mere mobile efter operationen og herved nedsætter risikoen for død associeret med nedsat mobilisering efter det kirurgiske indgreb. Vi mener at kirurgisk behandling efter almindelige fraktur principper hos knoglemetastase patienter (med skinne, skruer og lign.) som typisk udføres på ikke-højtspecialiseret centre med kort kirurgisk procedure tid, kan medføre øget dødelighed men yderligere studier bør i fremtiden afklare dette.
Endelig udviklede vi en model som kan forudsige sandsynligheden for død 3, 6 og 12 måneder efter det kirurgiske indgreb for metastatisk knoglesygdom i ekstremiteterne, og herved kan kirurgen bedre allokere den individuelle patient til en behandling som vil tjene dem bedst i deres restlevetid. SPRING modellen viste sig valid til brug i en uafhængig patient kohorte og er derved egnet til klinisk brug.

Andre oplysninger

Download afhandling