I september 2019 startede processen med at udarbejde en ny national klinisk retningslinje (NKR) for behandlingen af patienter med subakromialt smertesyndrom. Den nye NKR skal erstatte den NKR som Sundhedsstyrelsen udgav i 2013, hvor der var 21 konkrete anbefalinger inden for diagnostik, og behandling af patienter med udvalgte skulderlidelser. NKR 2013 var ikke udarbejdet efter grade metoden, som er den metode Sundhedsstyrelsen anvender i dag, hvorfor formatet og omfanget af den nye NKR er væsentligt ændret.

Arbejdsgruppen har bestået af repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, DOS, Dansk Selskab for Skulder og Albue Kirurgi, Dansk Selskab for Fysioterapi, Dansk Idrætsmedicinsk Selskab, Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intern Medicin, Dansk Selskab for Arbejds- og Miljømedicin, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Rheumatologisk Selskab samt Dansk Radiologisk Selskab.

Status for arbejdet er at NKR er udarbejdet og er sendt i høring med deadline den 21. august 2020 samt i peer review hos Professor Michael Rindom Krogsgaard og fysioterapeut, associate professor Birgit Juul-Kristensen. I september er der planlagt et sidste møde i NKR-arbejdsgruppen, hvorefter det forventes, at NKR kan publiceres inden udgangen af 2020.

Sundhedsstyrelsen har fastlagt, at den nye NKR skulle udarbejdes med udgangspunkt i en adaptation af British Medical Journals (BMJ) rapid recommandations under titlen ”subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline”*. Anbefalingerne fra BMJ rapid recommendations bygger på et systematisk review. Arbejdsgruppen har derfor AMSTAR vurderet reviewet og vurderet at de udvalgte outcomes var relevante for danske forhold. Fordelen ved at adaptere BMJ rapid recommendations er at det bliver muligt hurtigt og med brug af få ressourcer at få anbefalinger af høj metodisk kvalitet. Dette da litteraturen allerede er fremsøgt, vurderet og analyseret.

Arbejdsgruppen har således været bundet til det anvendte PICO spørgsmål fra BMJ rapid recommendations; men har også haft mulighed for at stille yderligere tre PICO spørgsmål. De centrale budskaber af de fire PICO spørgsmål for den kommende NKR præsenteres kort her.

PICO 1: Der er svag anbefaling for at tilbyde superviseret træning frem for selv-træning eller ingen træning af patienter med subakromielt smertesyndrom og symptomer varende i mindst en måned. De gavnlige effekter på smerte og funktion er muligvis de samme for selvtræning efter engangsinstruktion og superviseret træning. Anbefalingen for superviseret træning skyldes, at der sandsynligvis er et mindre frafald ved superviseret træning frem for selvtræning. Evidensen er dog overordnet lav.

PICO 2: Der er svag anbefaling for ikke rutinemæssigt at anvende subakromiel glucokortikosteroid injektion til patienter med subakromielt smertesyndrom, da effekten muligvis er lille. Behandlingen med blokade bør være som en del af et multimodalt behandlingstilbud og bør ikke stå alene.

PICO 3: Adapdation af BMJ rapid recommendations førte til en stærk anbefaling imod at tilbyde operation med subacromiel decompression til patienter med subakromielt smertesyndrom, der har haft smerter i 3-6 måneder. Begrundelsen er, at der ikke er dokumentation for klinisk relevante forskelle på kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling og der er øget risiko for bivirkninger ved operation.

PICO 4: Der blev fundet lav anbefaling mod subacromiel decompression til patienter der har haft symptomer mere end 6 måneder og som ikke har haft dokumenteret effekt af struktureret træningsforløb. Begrundelsen er, at det er usikkert om der er kliniske relevante forskelle i effekt sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling og at operation har en øget risiko for bivirkninger. Da evidensen er lav, efterlader det en mulighed for at tilbyde patienter der ikke responderer på konservativ behandling, operation med subakromiel decompression efter nøje overvejelse.

Som resultat af anbefalingerne for PICO 3 og 4, må man forvente en væsentlig reduktion af antallet af subakromiel decompressions operationer i Danmark fremover.

Der er mange nyttige anbefalinger angående diagnostik og den multimodale behandling af patienter med atraumatiske skuldersmerter, der går tab når den tidligere NKR fra 2013 udgår. Derfor påhviler det DOS kvalitetsudvalg og subspecialerne at opdatere og videreføre dele af de anbefalinger, der forligger i NKR 2013.

Theis Thillemann

Repræsentant for DOS